Skriftlig tillbudsrapport av

”PSYKOSOCIAL ARBETSMILJÖHÄNDELSE”

Denna blankett kan Du använda om Du blivit utsatt för trakasseri eller diskriminering i arbetet t ex pga. kön, sexuell läggning, hudfärg, etniskt ursprung, trosbekännelse eller funktionshinder. Fyll i blanketten och lämna till din chef eller till personalchefen inom din arbetsplats. Du kan också lämna blanketten till ditt skyddsombud.

*Beskriv det som hänt: ............................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

*Finns vittnen till händelsen:  Ja  ( )     Nej  ( )

Vem / Vilka:  .......................................................................................................
.........................................................................................................................

* Vad anser Du trakasseringen/diskrimineringen beror på?
 ........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

* Har det hänt flera gånger?   Ja  ( )     Nej  ( )

Om ja, beskriv när/hur
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

* Vem/vilka anser Du dig trakasserad/diskriminerad av?

........................................................................................................................
........................................................................................................................

* Har diskrimineringen påverkat dina arbetsuppgifter/arbetstider eller dylikt?  Ja  ( )   Nej  ( )

Detta är en anmälan och jag vill att händelsen ska drivas vidare.

Namnunderskrift   --------------------------------------------------------------------

Namnförtydligande -------------------------------------------------------------------

Enhet/Avdelning ---------------------------------------------------------------------

Kopia till: Den drabbade (  ), HSO (  )